Kas yra „Medicare“ ir „Medicaid“?

„Medicare“ ir „Medicaid“ yra dvi vyriausybinės programos, teikiančios medicinos ir kitas su sveikata susijusias paslaugas konkretiems asmenims JAV. „Medicaid“ yra socialinės rūpybos ar socialinės apsaugos programa, o „Medicare“ - socialinio draudimo programa.

Prezidentas Lyndonas B. Johnsonas sukūrė „Medicare“ ir „Medicaid“, kai 1965 m. Liepos 30 d. Pasirašė Socialinės apsaugos įstatymo pataisas.

Dvi programos, padedančios žmonėms susimokėti už sveikatos priežiūrą, skiriasi. JAV Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamento (HHS) padalinys „Medicare and Medicaid Services“ (CMS) prižiūri abu.

„Medicaid“ duomenys rodo, kad nuo 2019 m. Lapkričio mėn. Jis tarnauja apie 64,5 mln. Žmonių.

Remiantis naujausiais duomenimis, „Medicare“ finansavo daugiau nei 58 milijonų dalyvaujančių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas.

Biudžeto ir politikos prioritetų centro duomenimis, „Medicaid“, „Medicare“, Vaikų sveikatos draudimo programa (CHIP) ir kitos sveikatos draudimo subsidijos sudarė 26% 2017 m. Federalinio biudžeto.

CMS pranešė, kad maždaug 90% JAV gyventojų turėjo medicininį draudimą 2018 m.

Remiantis 2017 m. JAV surašymu, 67,2 proc. Žmonių turi privatų draudimą, o 37,7 proc. - vyriausybės sveikatos draudimą.

Kas yra Medicaid?

„Medicaid“ - tai lėšų patikrinta sveikatos ir medicinos paslaugų programa mažas pajamas gaunantiems namų ūkiams, turinti nedaug išteklių. Norėdami gauti kvalifikaciją, asmenys turi atitikti tam tikrus kriterijus. Šie kriterijai skirtingose ​​valstybėse skiriasi.

Federalinės valdžios institucijos pirmiausia prižiūri Medicaid, tačiau kiekviena valstija yra atsakinga už:

• nustatant tinkamumo standartus
• paslaugų rūšies, kiekio, trukmės ir apimties nustatymas
• nustatant mokėjimo už paslaugas tarifą
• administruojantis programą

Norėdami gauti daugiau išteklių, kurie padės jums pereiti per sudėtingą medicinos draudimo pasaulį, apsilankykite mūsų „Medicare“ centre.

Medicaid teikiamos paslaugos

Kiekviena valstybė priima galutinius sprendimus dėl to, ką teikia jų Medicaid planai. Tačiau norint gauti federalines lėšas, jie turi atitikti kai kuriuos federalinius reikalavimus.

Ne visi draudimo teikėjai turi priimti „Medicaid“. Prieš gaudami sveikatos priežiūros paslaugas, vartotojai turi patikrinti jų aprėptį.

Žmonės, neturintys privataus sveikatos draudimo, gali kreiptis pagalbos į federalinės kvalifikacijos sveikatos centrą (FQHC). Šie centrai aprėpia slenkantį mastą, priklausomai nuo asmens pajamų.

FQHC nuostatos apima:

• prenatalinė priežiūra
• vakcinos vaikams
• gydytojų paslaugos
• slaugos paslaugos 21 metų ir vyresniems žmonėms
• šeimos planavimo paslaugos ir reikmenys
• kaimo sveikatos klinikų paslaugos
• sveikatos priežiūra namuose žmonėms, turintiems kvalifikuotos slaugos paslaugas
• laboratorijos ir rentgeno paslaugos
• vaikų ir šeimos slaugytojų paslaugos
• slaugytojų-akušerių paslaugos
• FQHC paslaugos ir ambulatorinės paslaugos
• ankstyvas ir periodiškas patikrinimas, diagnostika ir gydymas (EPSDT) jaunesniems nei 21 m

Valstybės taip pat gali pasirinkti teikti papildomas paslaugas ir vis tiek gauti federalines atitinkamas lėšas.

Dažniausios iš 34 patvirtintų pasirenkamų „Medicaid“ paslaugų yra šios:

• diagnostikos paslaugos
• išrašytų vaistų ir protezavimo priemonių
• optometrininkų paslaugos ir akiniai
• slaugos paslaugos vaikams ir suaugusiems iki 21 metų
• transporto paslaugos
• reabilitacijos ir kineziterapijos paslaugos
• dantų priežiūra

Tinkamumas „Medicaid“

Kiekviena valstybė nustato savo „Medicaid“ tinkamumo gaires. Programa siekiama remti mažas pajamas gaunančių namų ūkių žmones. Tačiau kiti tinkamumo reikalavimai yra susiję su:

• turto
• amžiaus
• nėštumo būsena
• negalios statusas
• pilietybė

Kad valstybė gautų federalinių rungtynių finansavimą, jos turi teikti „Medicaid“ paslaugas asmenims, esantiems tam tikrų kategorijų poreikiuose.

Pavyzdžiui, valstybė privalo aprėpti kai kuriuos asmenis, gaunančius federaliniu būdu gaunamas pajamų išlaikymo išmokas, ir panašias grupes, kurios negauna mokėjimų grynaisiais.

Federalinė vyriausybė kai kurias kitas grupes taip pat laiko „kategoriškai reikalingomis“. Šių grupių žmonės taip pat turi teisę gauti „Medicaid“.

Jie įtraukia:

• Vaikai iki 18 metų, kurių namų ūkio pajamos yra lygios arba žemesnės nei 138% federalinio skurdo lygio (FPL).
• Nėščios moterys, kurių namų ūkio pajamos nesiekia 138% FPL.
• Žmonės, gaunantys papildomas saugumo pajamas (SSI).
• Tėvai, kurie uždirba pajamas, kurios priklauso nuo valstybės galimybės gauti piniginę paramą.

Valstybės taip pat gali pasirinkti teikti Medicaid aprėptį kitoms, mažiau apibrėžtoms grupėms, kurioms būdingi kai kurie aukščiau išvardyti bruožai.

Šios grupės gali apimti:

• Nėščios moterys, vaikai ir tėvai, uždirbantys pajamas, viršijančias privalomas draudimo ribas.
• Kai kurie suaugę ir vyresni suaugusieji, turintys mažas pajamas ir ribotus išteklius.
• Žmonės, kurie gyvena įstaigoje ir turi mažas pajamas.
• Tam tikri vyresnio amžiaus suaugusieji, turintys regėjimo praradimą ar kitą negalią ir gaunantys mažesnes nei FPL pajamas.
• Asmenys be vaikų, turintys negalią ir esantys šalia FPL.
• „Medicinoje vargstantys“ žmonės, kurių ištekliai viršija jų valstybės nustatytą tinkamumo lygį.

„Medicaid“ neteikia medicinos pagalbos visiems žmonėms, turintiems mažas pajamas ir turintiems mažus išteklius.

2012 m. Įperkamos priežiūros įstatymas valstybėms suteikė galimybę išplėsti savo „Medicaid“ aprėptį. Valstybėse, kurios neišplėtė savo programų, kelios rizikos grupės negali gauti „Medicaid“.

Jie apima:

• Vyresni nei 21 metų suaugusieji, kurie neturi vaikų ir yra nėščia arba turi negalią.
• Dirbantys tėvai, kurių pajamos nesiekia 44% FPL
• Teisėti imigrantai per pirmuosius penkerius gyvenimo JAV metus

Kas moka už Medicaid?

„Medicaid“ nemoka pinigų asmenims, bet tiesiogiai siunčia mokėjimus sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams.

Valstybės šiuos mokėjimus moka pagal susitarimą dėl mokesčio už paslaugą arba pagal išankstinio apmokėjimo susitarimus, pvz., Sveikatos priežiūros organizacijos (HMO). Tada federalinė vyriausybė kompensuoja kiekvienai valstijai procentinę jų Medicaid išlaidų dalį.

Šis federalinės medicinos pagalbos procentas (FMAP) keičiasi kiekvienais metais ir priklauso nuo vidutinio valstijos pajamų lygio vienam gyventojui.

Kompensavimo norma prasideda nuo 50% ir 2020 m. Siekia 77%. Turtingesnės valstybės gauna mažesnę dalį nei valstybės, turinčios mažiau pinigų.

Valstybėse, kurios pasirinko išplėsti aprėptį pagal Įperkamos priežiūros įstatymą, daugiau suaugusiųjų ir šeimų, turinčių mažas pajamas, gali pasinaudoti nauja nuostata, leidžiančia priimti iki 138 proc. Savo ruožtu federalinė vyriausybė padengia visas plėtros išlaidas per pirmuosius 3 metus ir daugiau kaip 90% išlaidų, kylančių į priekį.

Kas yra „Medicare“?

„Medicare“ yra federalinė sveikatos draudimo programa, kuria finansuojama ligonių ir medicinos pagalba vyresnio amžiaus žmonėms JAV. Kai kurie žmonės su negalia taip pat naudojasi „Medicare“.

Programą sudaro:

• A ir B dalys - ligoninių ir medicininiam draudimui
• C ir D dalyse pateikiami lankstumo ir receptiniai vaistai

Medicare A dalis

„Medicare A“ dalis arba ligoninės draudimas (HI) padeda apmokėti viešnagę ligoninėje ir kitas paslaugas.

Ligoninėje tai apima:

• patiekalai
• reikmenys
• testavimas
• pusiau privatus kambarys

Taip pat mokama už sveikatos priežiūrą namuose, pavyzdžiui:

• fizinė terapija
• ergoterapija
• Kalbos terapija

Tačiau šios terapijos turi būti atliekamos ne visą darbo dieną, o gydytojas turi laikyti jas mediciniškai būtinomis.

A dalis taip pat apima:

• priežiūra kvalifikuotoje slaugos įstaigoje
• vaikštynės, vežimėliai ir kita medicininė įranga vyresnio amžiaus žmonėms ir žmonėms su negalia

Darbo užmokesčio mokesčiai padengia A dalies išlaidas, todėl paprastai neprivaloma mokėti mėnesio įmokos. Visi, kurie nemokėjo Medicare mokesčių bent 40 ketvirčių, turės sumokėti priemoką.

2021 m. Žmonės, sumokėję mokestį už mažiau nei 30 ketvirčių, turės sumokėti 471 USD premiją. 259 USD priemoka bus taikoma tiems, kurie sumokėjo už 30–39 ketvirčius.

Medicare B dalis

Medicare B dalis arba ambulatorinis medicininis draudimas padeda mokėti už konkrečias paslaugas.

Šios paslaugos apima:

• būtini gydytojo vizitai
• ambulatorinių ligoninių vizitai
• sveikatos priežiūros išlaidos namuose
• paslaugas vyresnio amžiaus žmonėms ir neįgaliesiems
• prevencinės priežiūros paslaugos

Pavyzdžiui, B dalis apima:

• ilgaamžė medicininė įranga, pavyzdžiui, lazdos, vaikštynės, paspirtukai ir neįgaliųjų vežimėliai
• gydytojų ir slaugos paslaugos
• vakcinos
• kraujo perpylimas
• kai kurie greitosios pagalbos automobiliai
• imunosupresiniai vaistai po organų transplantacijos
• chemoterapija
• tam tikras hormoninis gydymas
• protezavimo prietaisai
• akiniai

Dėl B dalies žmonės turi:

• mokėti mėnesio įmoką, kuri 2021 m. yra 148,50 USD per mėnesį
• įvykdyti metinį 203 USD išskaitymą prieš Medicare finansuojant bet kokį gydymą

Įmokos gali būti didesnės, atsižvelgiant į asmens pajamas ir dabartines socialinio draudimo išmokas.

Susitikę su atskaitymu, daugumai „Medicare“ planą sudarančių žmonių reikės sumokėti 20 proc. „Medicare“ patvirtintų išlaidų už daugelį gydytojų paslaugų, ambulatorinio terapeuto gydymą ir patvarią medicinos įrangą.

Registracija į B dalį yra savanoriška.

Medicare C dalis

„Medicare C“ dalis, taip pat žinoma kaip „Medicare Advantage Plans“ arba „Medicare + Choice“, leidžia vartotojams parengti individualų planą, kuris labiau atitiktų jų medicininę situaciją.

C dalies planuose pateikiama visa, kas numatyta A ir B dalyse, tačiau taip pat gali būti siūlomos papildomos paslaugos, tokios kaip dantų gydymas, regėjimas ar klausos gydymas.

Šie planai kviečia privačias draudimo bendroves teikti tam tikrą aprėptį. Tačiau kiekvieno plano detalės priklausys nuo programos ir asmens tinkamumo.

Kai kurie „Advantage“ planai bendradarbiauja su HMO arba pageidaujamomis tiekėjų organizacijomis (PPO), kad teiktų prevencines sveikatos priežiūros ar specialistų paslaugas. Kiti planai skirti žmonėms su specifiniais poreikiais, pavyzdžiui, diabetu sergantiems asmenims.

Medicare D dalis

Šis receptinių vaistų planas buvo vėliau papildytas 2006 m. Kelios privačios draudimo bendrovės administruoja D dalį.

Šios bendrovės siūlo planus, kurie skiriasi savo kaina ir apima skirtingus vaistų sąrašus.

Norėdamas dalyvauti D dalyje, asmuo turi sumokėti papildomą mokestį, vadinamą D dalies mėnesio koregavimo suma, susijusia su pajamomis. Mokestis priklauso nuo asmens pajamų.

Daugelio žmonių socialinės apsaugos patikrinimai atskaičiuos priemoką. Vietoj to kiti gaus sąskaitą tiesiai iš „Medicare“.

Paslaugos, kurių „Medicare“ neteikia

Jei „Medicare“ nepadengia medicininių išlaidų ar paslaugų, asmuo gali norėti sudaryti „Medigap“ planą papildomai aprėpti.

Privačios įmonės taip pat siūlo „Medigap“ planus. Atsižvelgiant į individualų planą, „Medigap“ gali apimti:

• daliniai mokėjimai
• monetos
• išskaita
• priežiūra už JAV ribų

Jei asmuo turi „Medigap“ polisą, „Medicare“ pirmiausia sumokės jo reikalavimus atitinkančią dalį. Vėliau „Medigap“ sumokės likusią sumą.

Norėdamas turėti „Medigap“ polisą, asmuo turi turėti ir „Medicare“ A, ir B dalis, ir mokėti mėnesinę įmoką.

„Medigap“ politika neapima receptinių vaistų, kuriuos apima D dalies planas.

Kas turi teisę į „Medicare“?

Norint gauti „Medicare“, asmuo turi būti vienas iš šių:

• amžius virš 65 metų
• amžius iki 65 metų ir gyvena su negalia
• bet kurio amžiaus, sergančio paskutinės inkstų ligos stadija arba nuolatiniu inkstų nepakankamumu, kuriam reikalinga dializė ar transplantacija

Jie taip pat turi būti:

• JAV pilietis ar nuolatinis teisėtas gyventojas 5 metus nuolat
• teisę gauti socialinio draudimo išmokas, mokant mažiausiai 10 metų įmoką

Dvigubas tinkamumas

Kai kurie žmonės gali gauti „Medicaid“ ir „Medicare“.

Šiuo metu abiejų tipų draudimus turi 12 milijonų žmonių, įskaitant 7,2 milijoną vyresnių suaugusiųjų, turinčių mažas pajamas, ir 4,8 milijonus žmonių, turinčių negalią. Tai sudaro daugiau nei 15% žmonių, dalyvaujančių „Medicaid“.

Nuostatos skiriasi priklausomai nuo JAV valstijos, kurioje asmuo gyvena.

Kas moka už Medicare?

Didžioji dalis „Medicare“ finansavimo gaunama iš:

• darbo užmokesčio mokesčiai pagal Federalinį draudimo įmokų įstatymą (FICA)
• savarankiško darbo įmokų įstatymas (SECA)

Paprastai darbuotojas moka pusę šio mokesčio, o darbdavys - kitą pusę. Šie pinigai patenka į patikos fondą, kurį vyriausybė naudoja kompensuodama išlaidas gydytojams, ligoninėms ir privačioms draudimo įmonėms.

Papildomas „Medicare“ paslaugų finansavimas gaunamas iš įmokų, išskaitymų, bendro draudimo ir įmokų.