Kas yra sveikatos draudimas?

Sveikatos draudimas yra draudimo rūšis, padengianti apdrausto asmens medicinos ir chirurgijos išlaidas.

Draudikai vartoja terminą „paslaugų teikėjas“ apibūdindami kliniką, ligoninę, gydytoją, laboratoriją, sveikatos priežiūros specialistą ar vaistinę, kurioje gydomi asmenys. „Apdraustasis“ yra sveikatos draudimo poliso savininkas arba asmuo, turintis sveikatos draudimą.

Priklausomai nuo sveikatos draudimo rūšies, apdraustasis moka išlaidas iš savo kišenės ir gauna kompensaciją, arba draudikas moka tiesiogiai paslaugų teikėjui.

Šalyse, kuriose nėra visuotinės sveikatos priežiūros, pavyzdžiui, JAV, sveikatos draudimas paprastai yra įtrauktas į darbdavio išmokų paketus.

Pasak Kaiserio šeimos fondo, JAV draudėjų skaičius sumažėjo nuo 44 milijonų 2013 m. Iki mažiau nei 28 milijonai 2016 m. Mokslininkai tai įvertino dėl naujausių įstatymų pakeitimų.

2011 m. Sandraugos fondo ataskaitoje buvo pranešta, kad ketvirtadalis visų darbingo amžiaus JAV piliečių patyrė sveikatos draudimo trūkumą. Daugelis apklausoje dalyvavusių žmonių prarado sveikatos draudimą, kai tapo bedarbiais arba pakeitė darbą.

Gydymo skubios pagalbos skyriuose lygis labai skiriasi priklausomai nuo asmens sveikatos draudimo rūšies.

Tipai

Draudimas gali atrodyti mįslingas, tačiau tinkamo produkto pasirinkimas gali būti gyvybiškai svarbus jūsų šeimos sveikatai Jungtinėse Valstijose.

Yra dvi pagrindinės sveikatos draudimo rūšys:

Privatus sveikatos draudimas: Ligų kontrolės ir prevencijos centrai (CDC) teigia, kad JAV sveikatos priežiūros sistema labai priklauso nuo privataus sveikatos draudimo. Nacionalinio sveikatos interviu tyrimo metu mokslininkai nustatė, kad 65,4 proc. Žmonių iki 65 metų amžiaus JAV turi tam tikrą privatų sveikatos draudimą.

Valstybinis ar valstybinis sveikatos draudimas: tokio tipo draudime valstybė subsidijuoja sveikatos priežiūrą mainais į įmoką. Medicare, Medicaid, Veteranų sveikatos administracija ir Indijos sveikatos tarnyba yra valstybinio sveikatos draudimo pavyzdžiai JAV.

Kitos rūšys

Žmonės taip pat apibrėžia draudiką pagal tai, kaip jie administruoja savo planus ir palaiko ryšius su sveikatos priežiūros paslaugų teikėjais.

Tvarkomi priežiūros planai: tokio tipo planuose draudikas sudarys sutartis su sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų tinklu, kad jų draudėjams būtų teikiama pigesnė medicininė priežiūra. Už ne tinklo ligonines ir klinikas bus pridėtos baudos ir papildomos išlaidos, tačiau jos suteiks tam tikrą gydymą.

Kuo brangesnė politika, tuo lankstesnė ji greičiausiai bus ligoninių tinkle.

Žalos atlyginimas arba mokestis už paslaugą: Mokestis už paslaugą vienodai apima gydymą visiems sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams, leidžiant apdraustiesiems pasirinkti pageidaujamą gydymo vietą. Draudikas paprastai apmoka mažiausiai 80 procentų išlaidų pagal draudimo išmokos planą, o likusias pacientas apmoka kaip bendrą draudimą.

Sveikatos priežiūros organizacijos (HMO): tai organizacijos, teikiančios medicininę pagalbą tiesiogiai apdraustiesiems. Politikoje paprastai bus paskirtas pirminės sveikatos priežiūros gydytojas, kuris koordinuos visą būtiną priežiūrą.

HMO paprastai finansuos tik šį šeimos gydytojo nurodytą gydymą ir derėsis už kiekvieną medicinos paslaugą, kad sumažintų išlaidas. Paprastai tai yra pigiausias plano tipas.

Pageidaujamos paslaugų teikėjų organizacijos (PPO): PPO yra panaši į žalos atlyginimo planą, nes jie leidžia apdraustiesiems apsilankyti pas bet kurį jų pageidaujamą gydytoją.

PPO taip pat turi patvirtintų paslaugų teikėjų tinklą, su kuriuo jie derėjosi dėl išlaidų.

Draudikas už gydymą ne tinklo paslaugų teikėjams mokės mažiau. Tačiau žmonės, turintys PPO planą, gali patys kreiptis į specialistus, nelankydami pirminės sveikatos priežiūros gydytojo.

Teikimo vietos planai (POS): POS planas veikia kaip HMO ir PPO derinys. Apdraustasis gali pasirinkti koordinuoti visą gydymą per pirminės sveikatos priežiūros gydytoją, gydytis draudiko teikėjų tinkle arba naudoti ne tinklo paslaugų teikėjus. Plano tipas nulems gydymo eigą.

Kodėl draudimo plano tipas yra svarbus?

Plano tipas nurodo, kaip asmuo priims reikiamą gydymą ir kiek pinigų reikės sumokėti tą dieną.

2003 m. JAV Kongresas pristatė naują pasirinkimą - sveikatos taupymo sąskaitą (HSA). Tai yra HMO, PPO, kompensavimo plano ir kaupiamosios sąskaitos derinys su mokesčių lengvatomis. Tačiau draudėjas privalo susieti šį tipą su esamu sveikatos planu, kurio išskaita yra didesnė nei 1 100 USD asmenims ir 2200 USD šeimoms.

HSA gali papildyti aprėptį, išplėsti esamus planus, kad apimtų platesnį gydymo būdų spektrą. Jei už HSA moka darbdavys savo darbuotojų vardu, mokėjimai neapmokestinami. Asmuo gali kaupti HSA lėšas, kol yra sveikas ir taupyti vėlesniame gyvenime.

Tačiau žmonėms, sergantiems lėtinėmis ligomis, tokiomis kaip diabetas, gali nepavykti sutaupyti didelės sumos savo HSA, nes jie reguliariai turi mokėti dideles medicinines išlaidas už savo sveikatos problemų valdymą.

Šie planai dažnai turi labai didelę atskaitą, o tai reiškia, kad nors įmokos gali būti mažesnės, žmonės dažnai apmoka visas reikalingo medicininio gydymo išlaidas.

Vystantis planų tipams, sutapimų yra daugiau. Skirtumai tarp politikos rūšių tampa vis labiau neryškūs.

Daugumoje žalos atlyginimo planų naudojami valdomi priežiūros metodai, siekiant kontroliuoti išlaidas ir užtikrinti, kad būtų pakankamai išteklių sumokėti už tinkamą priežiūrą. Panašiai daugelis valdomų priežiūros planų perėmė tam tikrus mokesčio už paslaugą planų bruožus.

Teisės aktai

Būtinai ištirkite savo valstybės draudimo įstatymus.

JAV šiuo metu teisiškai reikalingas tam tikro lygio draudimas pagal 2010 m. Įperkamos priežiūros įstatymą (ACA). Sveikatos draudimo neturintis asmuo turi sumokėti baudą.

Tačiau individualus įgaliojimas ACA buvo pašalintas iš teisės aktų, o tai reiškia, kad nuo 2019 m. JAV draudimas nebebus teisinis reikalavimas.

Jei draudimas taikomas ir šeimos vaikams, asmeniui leidžiama būti tėvų draudimu iki 26 metų, net jei jis:

• Vedęs
• gyvena ne namuose
• nėra finansiškai priklausomi nuo tėvų
• gali būti įtraukti į darbdavio draudimą

Draudimas yra reguliuojamas valstybiniu lygiu, tai reiškia, kad vienoje valstybėje poliso pirkimas skiriasi nuo pirkimo kitoje valstybėje.

Nors valstybės įstatymai gali turėti įtakos poliso kainai, svarbius sprendimus dėl asmens draudimo ir kompensavimo priima draudikas. Žmonės turėtų būti tikri, kad jų brokeris ar klientų aptarnavimo atstovas aptars bet kokių keičiamų teisės aktų poveikį jų konkrečiai politikai.